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【お医者さんと仲良くなろう!】居宅介護支援に求められる医師との連携②

■お医者さんとの連携

とりあえず受診に付き添って顔を知ってもらっていれば良し!と思っていました。

お医者さんと最初、連携するのって、緊張しますよね。

わかります。わかります。

でも、残念ながら、お上(厚生労働省)は、ますますの連携を求めているのです。

このうるさすぎるキューピキットのお心使い、聞いていきましょう。

介護支援専門員は、指定居宅サービス事業所等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師も若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準
第三章第十三条十三の二 

どういうわけか、わかりませんが、

なんとなく必要に応じて先生と連携していた私ですが、

ここでは、どんな感じに先生と連携をするのかについて具体的にお上は示してくれています。

ケアマネージャーは、ケアプランを作成した後も、その計画がうまくいっているか、

モニタリングをしていきます。

そのモニタリングをしていく中で、

「なんか、この前アセスメントした時と、ちょっと状況が違うぞ!」

「新たな課題が出てきているやん!」

ってなったら、以前作ったケアプランそのものの見直しが必要となってきます。

その、「何かおかしいぞ!!」ってのは、

利用者さんが利用しているサービス事業所さんから連絡をもらって知りうる事も多いですよね。

なんで、ケアマネはサービス事業所さんたちとも、緊密な連携を図って、

利用者さんの状況等に変化がある場合には、

円滑に連絡を行っていく必要があるよ~っていう事をおっしゃっています。

そして、服薬状況や、口腔機能その他の利用者さんの心身または生活状況に係る情報は、

先生方々や薬剤師さんにとっても医療の判断をするに、重要な情報となりうるのです。

なので、ケアマネは、

薬が大量に余っている又は複数回分の薬を一度に服薬している

薬の服薬を拒絶している

口臭や口腔内出血がある

体重の増減が推測される見た目の変化がある

食事量や食事回数に変化がある

下痢や便秘が続いている

皮膚が感想していたり、湿疹等がある

リハビリテーションの提供が必要と思われる状態にも関わらず提供されていない状況

などなど、上記のような利用者さんの心身又は生活状況に係る情報を得た場合は、

主治の医師若しくは歯科医師、又は薬剤師の助言がいるなぁっと

介護支援専門員が判断したものについて、情報を提供するものとする。となっています。

ここで忘れてはいけないのは、もちろん「利用者の同意を得て」という事です。

「○○さん、お薬飲みたくないねんな。それ、先生に言うけど、いい?」

みたいな事を言ったら、多分利用者さんに嫌われますよね。

なんで、同意の得る方法については、工夫がいりますね。。。。

ちなみに、ここでいう「主治の医師」とは、要介護認定の申請の為に主治医の意見書を書いてくれたお医者さんに限定されない。とされています。

ここで横断的に、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」の、

第二章 訪問介護を見ていきましょう。

そこの、(管理者及びサービス提供責任者の責務)第28条のところで、

居宅介護支援事業者等に対し、指定訪問介護の提供に当たり把握した利用者の服薬状況、口くう機能その他の利用者の心身の状態及び生活の状況に係る必要な情報の提供を行うこと。

とされています。

訪問介護のなかでも、ちゃんと、ケアマネに対して、把握した利用者さんの大事な情報を提供する事。となっています。

ちゃんと、相互の法令で言われている事なんですね。

訪問介護の方の解釈通知では、

居宅介護支援事業者等に対して、情報提供する内容は、サービス提供責任者が適切に判断することとする。なお、必要な情報提供については、あらかじめ、サービス担当者会議で居宅介護支援事業者等と調整しておく事が望ましい。

とされています。

これは、ケアマネにとって、一つの業務のヒントとなりますね。

上記のような情報については、あらかじめ訪問介護事業所のサービス提供責任者さんと連携して、

「こんな事あったら、教えて!!」

と事前に話をつけておく事が良いですね。

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