ケアマネが知っておくべき訪問看護の知識【応用編】

訪問看護は医療的ケアが必要な利用者をサポートしてくれる心強いサービスです。今回は訪問看護を利用する上でよく直面する場面で発動する介護保険上のルールについて確認していきましょう。

あわせて読みたい関連記事

2022年11月10日 【新人ケアマネさんに伝えたい】訪問看護は強い味方！連携する為にケアマネージャーが知っておくべき訪問看護の基礎

2022年12月6日 【介護保険と医療保険の合わせ技！】やっぱり訪問看護は強い味方！ケアマネージャーが知っておくべき訪問看護の脱！基礎編

訪問看護が使えない日が存在する

つぶあんこ

訪問看護ってどの日でも利用できるわけではないの？

在宅にいる要介護等認定を受けている利用者は、誰でもサービスを使えると思いきや、やはりそこは介護保険。利用上にはルールが存在します。

要介護者等であっても、介護老人保健施設、介護療養型医療施設若しくは介護医療院の退所（退院）日又は短期入所療養介護のサービス終了日（退院・退所日）、医療機関からの退院は原則的に訪問看護は算定できません。しかし、特別管理が必要にある場合等は算定する事ができます。

退院日等でも訪問看護が利用できる状態とは

特別管理が必要にある場合は以下の利用者の場合を指します。またそれ以外にも、主治医が必要と認めた場合においては訪問看護費を算定する事ができます。

医療保険の訪問看護はルールが違う！

医療保険の訪問看護では、入所や入院、退所、退院日において訪問看護基本療養費・精神科訪問看護基本療養費を算定する事はできません。ただ、緊急の入所や入院、医療機関からの退院の場合で厚生労働大臣が定める疾患等や厚生労働大臣が定める状態等であり、訪問看護が必要である場合において、１回に限り、退院日翌日以降の初回訪問看護の際に、退院支援指導加算を算定できるとされています。

同一建物等に該当する場合は報酬が減算される（同一建物等減算）

つぶあんこ

同一建物減算って、事業所によって減算の%が違うけど、なんでだろう？

サービス付き高齢者住宅や住宅型有料老人ホームなど、集合住宅の居宅介護支援を行うケアマネージャーさんは少なくありません。そのような方にはお馴染みの「同一建物等減算」。訪問看護もそのサービスの対象となっています。事業所から「うちの事業所は、同一建物等の減算が必要です」と言われ、「わかりました！」と減算しているケアマネージャーの方が多いと思いますが、一度その中身を覗いていきましょう。

そもそも同一建物等とは？

訪問看護ステーションが所在する建物と、同一敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは同一の建物（同一敷地内建物等）又、同一の建物に20人以上居住する建物（同一敷地内建物等を除く）とされています。

同一敷地内建物等の定義

訪問看護事業所と構造上又は外形上、一体的な建物及び、同一敷地内並びに隣接する敷地（訪問看護事業所と建物が道路等を挟んで設置している場合を含む。）にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを指しています。

具体的には、一体的な建築物として、当該建物の１階部分に指定訪問看護事業所がある場合や当該建物と渡り廊下でつながっている場合など、同一敷地内若しくは隣接する敷地内の建物として、同一敷地内にある別棟の建築や幅員を挟んで隣接する場合などが該当します。

この同一敷地内等かどうかの判断としては、位置関係のみをもって判断されないとし、サービス提供の効率化につながらない場合においては、減算しないとされています。

・同一敷地内であっても、広大な敷地に複数の建物が点在する場合

・隣接する敷地であっても、道路や河川なでも敷地が隔てられており、横断するためには迂回しないといけない場合等

同一の建物に20人以上居住する建物（同一敷地内建物等を除く）の定義

同一敷地内建物等を除き、当該建物に訪問看護事業所の利用者さんが20人以上居住する場合に該当します。この場合は、同一敷地内にある別棟の建物や道路を挟んで隣接する建物の利用者数は合算しません。

利用者さんの数の数え方としては、１月間（歴月）の利用者数の平均を用いています。１月間の利用者の数の平均は当該月における１日ごとの該当する建物に居住する利用者の合計を当該月の日数位で除して得た値です。

つまりはどれだけ減算定されるのか？

訪問看護とヘルパーが、同じ時間にサービスする場合のルール

つぶあんこ

処置が必要な身体の大きい利用者さんの入浴介助等、訪問介護と訪問看護が一緒にサービスできたら便利だよね。

介護保険のルールでは、利用者は同一時間帯にひとつの訪問サービスを利用することを原則としています。しかし、利用者の心身の状況や介護の内容に応じて、訪問介護と訪問看護が同一時間帯に利用することが介護のために必要であると認められる場合に限り、それぞれのサービスについてのそれぞれの所定単位数が算定できます。

またそれは、適切なアセスメントを通じて、利用者の心身の状況や介護の内容から同一時間帯にサービスを行う必要性が判断されるものとなっている為、ケアマネージャーはその当該サービスの必要性をアセスメントに記録する事が必要となります。また、サービス担当者会議においても、その必要性に他職種で話し合いを行っておくことが良いでしょう。

訪問看護でも看護補助者と訪問できる加算がある

訪問看護には複数名訪問加算があります。１人の利用者に対して

①又は②の訪問看護を行った場合に所定の単位に加算されます。

この②の看護補助は看護師である必要はありません。看護補助者の役割としては、訪問看護を担当する看護師等の指示の下に、療養生活上の世話（食事、清潔、排泄、入浴、移動等）の他、居宅内の環境整備、看護用品及び消耗品の整理整頓等といった看護業務の補助を行うものとされています。あくまでも看護の補助である事に留意する必要があります。

またこの訪問看護の複数名訪問加算においても、１人で訪問看護を行うことが困難な場合に算定が認められるものであり、単に２人の看護師等が同時に訪問看護を行ったことをのみを持ってい算定することはできません。次のいずれかに該当するときに算定することができます。

在宅で過ごされている利用者さんの状況は多様化していますので、訪問看護を利用しながら、色々な居宅サービスを複合的に利用している方は多いです。そのような場合において介護保険上のルールが存在しますから、それを踏まえた上で適切に居宅サービス計画を作成していけるように、お互い頑張りましょう。

では、明日も適当に。「ケセラセラ。」